Diabetes service

Niet alleen kunt u bij ons terecht voor al uw geneesmiddelen, wij zijn ook deskundig op het gebied van zelfcontrole bij diabetes mellitus.

Sommige zorgverzekeraars hebben in de polis opgenomen dat diabetes hulpmiddelen niet via de apotheek besteld kunnen worden. Informeer dit bij uw zorgverzekeraar.

Persoonsgegevens:

Voorletters *

Naam *

Adres *

Geslacht

ManVrouw

Geboortedatum *

Telefoonnummer

E-mail *

Huisarts *

Producten: (indien u een product selecteert, vragen wij u ook een aantal in te vullen)

Aantal

Insuline

2e Insuline

Lancetten

Insuline pennaalden

Teststrips

Voor de meeste hulpmiddelen in de categorie Overigen moet zelf betaald worden.
Sommige producten worden ook gratis verstrekt. Neem hierover contact op met de apotheek.
Indien u meerdere producten uit de categorie Overigen wilt bestellen, kunt u deze invullen bij Opmerkingen. Ook kunt u hier uw vraag invullen.

Aantal

Overigen

Opmerkingen

(*) Deze velden zijn verplicht.